כתבה: לימור רייז,
פסיכולוגית חינוכית והתפתחותית מומחית
י’ הגיעה לטיפול בגיל שלוש ו-3/12 חד' לאחר שורה של משברים: גרושי ההורים ובמקביל אבחנה של NOS-PDD במכון להתפתחות הילד, ולאחר שועדת השמה המליצה על שילוב בגן תקשורתי. לאחר מספר ימים בגן האם החליטה, בניגוד לדעת הגורמים המטפלים, להוציאה מהגן ולרשום אותה לגן טט"ח באיזור המגורים. האב הפסיק לעבוד בתחום עיסוקו ועבר לגור בצפון.
בפגישות האינטייק עם האם, לא נרשמה סערה אלא שקט. העובדות צויינו ברוגע: י’ מגיבה במסגרת הגן באלימות למצבי תסכול, הורסת עבודות, קמה ומטיילת ומרבה לבכות לנוכח דרישה או בקשה. בחצר היא מסתובבת כבתוך בועה, אינה מפנימה את מה שנאמר, אינה יודעת כיצד פונים אל הילדים, ואינה משחקת איתם.
אחרי אינטייק קצר יחסית, הצעתי מתכונת טיפול דיאדית, אם ובת. באותו שלב האב לא הצליח להגיע למפגשים. מפגשים הוריים של האם איתי התקיימו לעיתים רחוקות. במקביל, החלטנו כי במקביל לטיפול הרגשי, יש לבנות ל י’ תכנית שילוב. מתכונת הטיפול כללה, מתחילת הטיפול לפני כשנה וחצי, עבודה ישירה שלי מול הגננת, הסייעת שנבחרה וגורמי הטיפול מהמכון להתפתחות הילד: קלינאית תקשורת, מרפאה בעיסוק, פסיכולוגית ורופא. בהדרגה, נוצרו דפוסי עבודה קבועים מול הסייעת וצוות הגן: רישום של העבודה בגן ומיקוד שאלות, הדרכה טלפונית לפי הצורך ומפגשי הדרכה בגן חלקם בהשתתפות גננת.
בחרתי להביא דוקא את זוית תכנית השילוב, את הלבטים, הדילמות והעומס הרגשי המתעוררים בהחזקה מסוג זה של תהליך טיפולי רגשי באמצעות משחק (לפי שיטת FLOUR TIME) לצד ההדרכה של הסייעת , צוות הגן והמפגש עם צוות המכון שכללה במקרי צורך גם הגעה ותצפית בגן.
גרינספן קובע כי עיקר תכנית העבודה עם ילד הסובל מהפרעה התפתחותית רחבה וקשיים תקשורתיים, היא חידוש הרצפים ההתפתחותיים שנפגעו, תוך התחשבות בקשייו המורכבים של הילד, למשל קשיים בעיבוד תחושתי וויסות. הליכה אחר הרמזים של הילד ותמיכה במוטיבציות הפנימיות, ספונטאניות והביטוי האפקטיבי (רגשי) במשחק חופשי ובאינטראקציות בלתי מובנות, הם המכשירים בהשגת משימה זו. גישה זו מחייבת יכולת המצאה ועקביות עצומים, כשהמטרה הראשונית של ההתערבות, היא לאפשר לילדים לגבש וליצור לעצמם תחושה של עצמם כאינדיוידואלים בעלי כוונות וכאינטראקטיביים. יכולות אלה מתגבשות כתוצאה ממספר אינסופי של אינטראקציות אפקטיביות.
ננסה לדבר על הדילמות סביב החזקת 'המקל הטיפולי' בשני קצותיו, הטיפול הרגשי והדרכת סייעת וצוותים. מה כוללת החזקה טיפולית מיוחדת זו, מה זה מכניס לתוך 'חדר הטיפולים' ושאלות נוספות הקשורות למורכבות עבודת הסייעת במסגרת הגנית, רמת הדחיפה הניתנת לילד ועד כמה צריך ליזום עבורו או לאפשר לו ליזום אינטראקציות בכוחות עצמו, מקום ההורה בתכנית ועוד.
ולצד הדילמות והשאלות – ננסה לתאר את ההתקדמות הרבה המתאפשרת בהחזקה טיפולית כגון זו.
הטיפול הרגשי כ"גשר על מים סוערים" : סוגיות בשילוב בגן עירוני כפי שמשתקפות בשעה הטיפולית - לימור רייז, פסיכולוגית התפתחותית וחינוכית מומחית.
כיום מוכרות שתי גישות מרכזיות לשילוב חברתי ורגשי של ילדים עם צרכים מיוחדים עם ילדים מהחינוך הרגיל.
הגישה הנהוגה בארץ היא של הכנסת מערך טיפולים וגורמי חינוך וטיפול לתוך מסגרות החינוך המיוחד: גנים תקשורתיים, שפתיים וטיפוליים, כשהשילוב נעשה מתוך המסגרת הייחודית של החינוך המיוחד.
מדיניות השילוב mainstreaming, הנהוגה בארה"ב מאז שנות השבעים. התפיסה הנהוגה כיום היא לשלב ילדים עם צרכים מיוחדים במסגרות הכי פחות מגבילות . מדובר בגישה של restrictive environment inclusion in the least או LRE.
המציאות כיום היא כי הורים דוחפים את המערכת לכיוון של שילוב בחינוך הרגיל, לעיתים עם דרישה בלתי מתפשרת לכך ומבלי להערך לכך באופן המתאים.
ההרצאה שלי לא תכנס לשאלת היתרונות והחסרונות של שתי הגישות, אלא תעסוק באספקטים השונים של שילוב, מתוך נסיון מצטבר בבנייה והפעלה של תכניות שילוב ובהסתכלות מתוך זויות הראייה השונות: של הילד והוריו, הצוות המשלב, המערכת החינוכית, מערכת המטפלים במכון והמטפל הרגשי.
בזמן הקצר שעומד לרשותי לא אכנס לדיון השוואתי בין הגישות. אנסה להביא דוגמאות מהטיפול ב י., ילדה בת 5 הנמצאת בטיפול דיאדי מגיל שלוש, מעט לאחר קבלת אבחנה של NOS-PDD ונסיון לא מוצלח של שיבוץ בגן תקשורתי, שאחריו הוכנסה למסגרת של גן עירוני לגילאי 4-3, והשנה למסגרת של גן עירוני ט"ח/ חובה, עם תכנית טיפול ושילוב.
מיהם גורמי החינוך והטיפול המעורבים בתכנית הטיפולית?
גננת וצוות הגן
שתי סייעות שילוב אישיות (12 ש"ש כל אחת)
גננת צהרון וסייעת צהרון
מדריכת PDD (מתאמת שילוב)
פסיכולוגית הגן – (רמת מעורבות נמוכה)
מתי"א – לצורך מעקב, הדרכת גננת ופרוצדורות שונות הקשורות לאישור של שעות סייעת
מכון להתפתחות הילד:
א. מרפאה בעיסוק – טיפול והדרכת הסייעות
ב. קלינאית תקשורת (טיפול בהפסקה) לצורך הדרכת הסייעות.
ג. פסיכולוגית התפתחותית במכון - מרכזת צוות ומאבחנת.
ד. רופא התפתחותי - מעקב
פסיכולוגית – טיפול רגשי (דיאדי) לי. משולב עם הדרכת הורים וריכוז התכנית הטיפולית.
הרשימה אינה מלאה ואינה כוללת גורמים כמו פסיכיאטר ילדים, גורמי פיקוח, חוגים נוספים ועוד.
בניית פורום קבוע של מערכת מטפלים מאפשרת:
דיבור ב"קול אחד" של כל הגורמים ומטרות עבודה משותפות. לדוגמה: בעבר היו חילוקי דיעות משמעותיים בין עמדת ההורים שביקשו לשלב את י. בגן עירוני, כעמדתי היתה לתמוך בכך, לבין עמדה מנוגדת של כל גורמי המכון והחינוך, שהפעילו על האם מאמצי שכנוע מתמשכים להכניס את י. למסגרת של גן תקשורתי.
קבלת מידע לצורך חשיבה, בצוות, וסיוע להורים בקבלת החלטות – כגון שיבוץ לגן, הוספה והורדה של טיפולים, הכנסה לצהרון.
קבלת תמונה ברורה יותר לגבי המתרחש ב"עולם החיצוני": דבר המאפשר סיוע להורים בהתמודדות עם סוגיות משמעותיות כגון מעבר דירה של האב, מחלת סב או משברים של י. בגן. ההפרעה רחבת ההיקף, הופכת את הילד לרגיש יותר ולתגובתי יותר להתרשויות פנימיות וחיצוניות, דבר העלול לגרום ל"נפילות בתפקוד", עקב עלייה ברמת החרדה וקשיים ויסותיים.
החזרת מידע מעובד "מהעולם המציאותי" אל הטיפול הרגשי, המתנהל לפי גישת ה-DIR.
גריספן ווידר מצפים מההורים להיות המתאמים והמרכזים של צוות המטפלים. לדעתם עבודת צוות כזו מתרחשת " משום שההורים דוחפים שזה יקרה, ולוקחים על עצמם את תפקיד ראש הצוות". ההורים צריכים לקבל מהמטפלים איסטרטגיות להתגברות על קשיים ותחושת עבודת צוות חיובית שתקל עליהם.
לדעתם, מציאת מטפלים מתאימים ויצירת תכנית כזו דורשת מאמץ רב ויתכן כי תאלצו לשכנע מטפלים לעבוד עם הילד, בשונה מהגישה שהם מכירים".
כדי לרכז את כל הגורמים, באופן שתואר למעלה, נדרש תפקיד של רכז תיק, העובד לצד המטפל הרגשי (זאת בדומה לעבודה בגני תקשורת) ולוקח על עצמו מספר תפקידים:
קבלת תמונה עדכנית מצווות המטפלים והמסגרת החינוכית
קביעת מפגשי הדרכה תקופתיים, בכל 6 עד 8 שבועות, הכוללים את הצוות המטפל וההורים.
קביעת מטרות המשך ותכנית עבודה תקופתית.
בין אם ההורה או גורם אחר לוקח את התפקיד, מדובר בתפקיד משמעותי, הכולל תקשורת עם מערכת מסועפת ודינמית (עקב תחלופה או שינוי מסגרת), כשכל אחד מהגורמים מביא את זוית הראייה הייחודית שלו (מעין חשיבת פרס – פרו- טוטו), דבר המאפשר הסתכלות רחבה ויכולת למציאת הנרטיבים הרגשיים והתפקודיים החשובים המתקיימים בפרק זמן נתון. כמו כן, ניתן לאתר קשיים בעבודה של כל אחד מאנשי צוות המטפלים ולקבל סיוע וחיזוק מצוות המטפלים. יש לקחת בחשבון כי המפגש התקופתי מאפשר גם להורים לקבל תמונה מעט יותר אינטגרטיבית ולא פחות חשוב – חיזוק, תמיכה וכיוון להמשך.
מנסיוני, יש לצפות במפגשים אלה לתמונה מעט בלתי אחידה, עם קולות שונים ותמונות שונות הנאספים מזויות הראייה השונות. המגמה הכללית היא קבלת הסתכלות רחבה, פחות מקוטעת, מעין עבודה כנגד אופי ההפרעה המפצל, מקטע ומקשה על יצירת TOM.
יש לקחת בחשבון כי:
לפי גישת ה- DIR הפרופיל של כל ילד ולא האבחנה הראשונית, הוא שקובע כיצד ניתן להעזר במטפלים השונים וקובע את השלב הבא של תכנית העבודה האישית בכל אחד מהתחומים.
יש לצפות, לתמונה תנודתית של התקדמות ונסיגה לתפקודים קודמים, שלעיתים ניתן להסבירם ולעיתים לשער רק לאחר מעשה. זאת היות והדרישות התקשורתיות עולות והילד צריך לעשות למידה מורכבת יותר ככל שעולה הגיל, וכמובן עקב האפיונים האינהרנטיים של קשיים בקשר ותקשורת.
ברצוני להדגיש על אף הגורמים הטיפוליים הרבים המעורבים, ציר מרכזי וחיוני של התכנית מהווה התרפיה הרגשית של הילד וההורים, ולדעתי טיפולים אחרים אינם תחליף לעבודה זו.
יש לקחת בחשבון כי בחירת המסגרת הגנית העירונית בה לומד ומשתלב הילד עם קשיי התקשורת היא פרמטר חשוב בשיבוץ ובהפעלה של תכנית שילוב. נדרש שלב ארוך של הכנה, יצירת חוזה, קשר עם צוות הגן כולו (כולל הצוות המשלים) וכמובן גורמי הפיקוח, המתי"א והרשות וכן מדריכת PDD
גרינספן וווידר גיבשו קריטריונים אותם יש לבדוק בעת בחירת המסגרת המשלבת:
עד כמה המסגרת פרונטלית או מאפשרת משחק ולמידה חפשיים
עד כמה הגישה אישית ומאפשרת הזדמנויות ללמידה וחווית הצלחה באופנים שונים: מגע, ראייה, תחושה, תנועה ועוד.
האם מתחשבים ביכולת הויסות של הילד: התאמת תנאים לסף הרגישות של כל ילד
תשומת לב מתאימה, קשר ואינטראקציה בין הצוות
סדר יום – מבוסס על משחק ופיתוח חשיבה רגשית או לימוד ושינון
האם המחנכות שותפות למשחק של הילדים, ומתווכות באינטראציות שביניהם.
לעיתים גם אחרי שלב הכנה מוצלח, נותרים קשיים "תת קרקעיים", התנגדויות סמויות ו"רעשים". נדרש תהליך עבודה משותף של הגננת והסייעות כדי להפחית חוויות של חשש מביקורת, חשיפה וחדירה לטריטוריה וליצור מערכת משותפת של אנשי צוות, העובדים בתיאום ובשיתוף פעולה ונתרמים מכך.
מהן הדילמות המרכזיות בעבודה של הצוות המשלב בגן ומה מסייע להתקדמות בסולם ההתפתחותי והתקשורתי?
מנסיון של הצוות המשלב בגן "נבנית שותפות תפקיד הן עם צוות הגן, הן עם הצוות המקצועי המסייע אך אין לשכוח את קב' הילדים בגן".
קבוצת הילדים בגן היא שותפה מלאה לקבלה של הילד עם הקשיים בקשר ותקשורת וליצירת אוירה של שיתוף בעשייה. במהלך העשייה המשותפת נוצרת עבור הילד מעין "מיני סביבה" (קב' אוכל קבועה, קב' משחק, קב' דרמה), המדמה את המציאות באופן יותר שמור ומתווך ומאפשרת את ההיכרות והמודעות ובהמשך רכישת מיומנויות ודרכי התמודדות. הדבר דורש מהצוות המשלב זהירות במטרה שלא לעורר אנטגוניזם בקרב הילדים ("למה היא"???) וכדי לא להיות מזוהים במופגן עם הילד אותו משלבים.
בעבודה של הסייעת המשלבת חשוב להקפיד לא להכנס להזדהות יתר עם הילד הסובל מקשיים בקשר ובתקשורת ולהמנע מלהכשל בהסתכלות על הילד כעל חסר אונים, כדי לא ליצור מצב של מתן שירותים מיותרים. בהקשר זה חשוב לתת לדברים להתרחש ואז להתערב באופן הנדרש וכן לתת לילד הפוגה פה ושם לצורך יזימה או מנוחה ואף לצורך התכנסות לתוך עצמו.
הצוות הבינמקצועי מאפשר לשמר מרחב להסתכלות גמישה וראייה דינמית של המטרות, תוך כדי יצירת "קצב" של התנהלות קדימה.
כיצד משתלב תפקיד של רכז תיק עם העבודה הפסיכולוגית רגשית בחדר?
כיצד משתקפת עבודת השילוב בתוך השעה הטיפולית?
התפקיד הכפול, הכולל ביקורים בגן, מאפשר לילד לחוות את המטפל כדמות ממשית יותר, עם נגיעה מעט רחבה יותר והיכרות ישירה עם חיי היומיום.
הביקורים התקופתיים שלי בגן איפשרו:
קבלת תמונה ברורה יותר ביחס לתכנים העולים בחדר (הצמדות לברביות, התעקשות על לבישת שמלות)
קבלת תמונה רחבה יותר ביחד לתפקוד הכולל (התלבטות האם להוציא לגן תקשורתי )
הבנה של מכשולים חיצוניים (עמדת גננת)
הסתכלות על ביטוי בחיי היומיום בגן של איזורי תקיעות בטיפול (קושי בתחום הגבולות)
כששאלתי את י. מי אני ואיזה קשר יש לנו ענתה: "את האישה שמשחקת איתי מאז שהייתי קטנה". עבורה מאפשרים הביקורים התקופתיים שלי בגן את ההבנה שיש לי היכרות ממשית עם המבוגרים הסובבים אותה, חברים שלה, הצלחות והקשיים בפניהם ניצבת ואיתם מתמודדת.
אין ספק כי הדבר מחייב השקעה רבה של אנרגיה, פניות לעבודה עם מספר רב של גורמים והוספה של רעשים, דאגות ודילמות לתוך השעה הטיפולית.
ניסיתי לתאר את היתרונות, ולצד זאת יש להדגיש את המשימה הקשה של איש הטיפול לשמור על גבולות ומרחב השעה הטיפולית נקיים יחסית, כשכל המידע נשאר "בתודעה מאחור" והבמה בחדר הטיפול נותרה ככל הניתן פנויה לתכנים שמעלה הילד